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胸口-肩膀-病理性的瘢痕疙瘩-在医院打针、冷冻后改成使用修巴堂中药精华修复记录

发布时间:2013-12-16 10:17:18

文章来源:修巴堂

 

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千万不选择修巴堂...

 

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疾病介绍

瘢痕疙瘩是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕,实质上是皮肤的一种纤维组织肿瘤。特点是常与皮肤损伤的轻重程度无明显关系,甚至轻微外伤,如蚊虫叮咬,预防接种等针刺伤都可引起;向周围正常皮肤生长,其范围超过原始皮肤损伤范围;病程长,多持续增大,无自行萎缩消退倾向;最易出现在前胸、颌颈部、耳朵、肩部及上臂等部位,有特定部位多发倾向,可以在身体的不同部位同时出现;多见于30岁以下的青壮年,表现为色红、坚硬、痒痛不适、突出于皮肤表面的肿块,极少有过度角化、溃疡和挛缩;显微镜下可见较多的幼稚成纤维细胞增生,胶原纤维透明样变明显、粗大、排列紊乱,并有丰富的粘液性基质;加压疗法多无效,单一手术切除后容易复发,且较原有瘢痕范围更大,故目前多主张以手术为主的综合治疗,效果较好,但均不能保证瘢痕疙瘩不复发,因此,它仍是国际上临床重大难题之一。
 
 
成因:

瘢痕疙瘩多继发于皮肤损害,外伤、感染(寻常狼疮、皮肤瘰疬、痤疮、带状疱疹、梅毒性溃疡)、手术缝合、烧伤、注射、接种(种痘和接种卡介苗)、搔抓、甚至蚊叮等均可成为直接原因。虽然有人主诉中无明显原因,但大多数属于轻微损害未引起注意者。

发病原因

瘢痕疙瘩多继发于皮肤损害,外伤、感染(寻常狼疮、皮肤瘰疬、痤疮、带状疱疹、梅毒性溃疡)、手术缝合、烧伤、注射、接种(种痘和接种卡介苗)、搔抓、甚至蚊叮等均可成为直接原因。
虽然有人主诉中无明显原因,但大多数属于轻微损害未引起注意者。修巴堂疤痕修复中心引用某学者等统计621例799块瘢痕疙瘩的病因分析显示---
241块(30.1%)为原因不明
167块(20.9%)为毛囊炎
114块(14.3%)为手术
114块(14.3%)为感染
85块(10.6%)为预防接种
60块(7.5%)为外伤
14块(1.8%)为激光打耳孔
4块为虫咬。
 
Ohtani报道的101例277块瘢痕疙瘩的原因中
寻常性痤疮83块(30.0%),为首位;
注射引起的54块(19.5%)
手术27块(9.7%),其它25块(9.0%)
水痘引起的18块(6.5%)
不明原因11块(6.1%)
拔火罐烧伤14块(5.1%)
 
据统计300例瘢痕疙瘩患者发病原因,结果表明痤疮(毛囊炎)是引起瘢痕疙瘩的重要病变。
其中瘢痕疙瘩由痤疮(毛囊炎)等感染引起142例,占47.3%;
外伤引起35例,占11.7%;手术引起31例,占10.3%;
预防接种引起19例,占6.3%;
扎耳孔引起9例,占3.0%;蚊
虫叮咬5例,占1.7%;
原因不明59例,占19.7%。
可见痤疮(毛囊炎)、外伤及手术是造成瘢痕疙瘩发生的重要原因(三者占69.3%)。
 
 
 
发病机制
为何有些人的皮肤在受到较大损伤后不留明显的瘢痕,而有些人的皮肤仅受到轻微的损伤(如蚊叮虫咬、穿耳孔……)甚至无明显诱因情况下,就能留下进行性增生的瘢痕疙瘩。国内外对本病的病因和发病机制都进行了不少研究,虽然取得了一些成绩,但至今尚未得出肯定的结论,也就是说目前瘢痕疙瘩的发病机制仍然不明。皮肤创面愈合与瘢痕防治研究重点如右图,目前对本病的发病机制主要认识如下:
 
一、肿瘤源性学说:
该学说根据瘢痕疙瘩在临床表现、遗传性、基因调控、细胞因子及端粒酶等方面均与肿瘤具有类似之处,一些治疗肿瘤的药物及方法已应用于治疗瘢痕疙瘩并取得显著疗效,主要观点是瘢痕疙瘩与肿瘤具有相似的临床表现、发病机制和诊治方法,意义是较好的概述瘢痕疙瘩的发生机制和生物学特点,阐明了瘢痕疙瘩的发生机制复杂,并希望借鉴肿瘤学成果防治瘢痕疙瘩。
 
二、组织细胞功能异常:
瘢痕疙瘩病理表现虽为细胞外基质的不同,但归根结底仍然是细胞功能的变异所致。
(1)真皮中的成纤维细胞(Fb):Appleton等采用免疫组化方法,观察到正常皮肤凋亡细胞局限于表皮的基底膜,而瘢痕疙瘩表皮和真皮中都有大量的凋亡细胞,真皮的小血管中也可见到凋亡的内皮细胞。研究者推测p53、Fas 、Bcl-2、c-jun、c-fos这些基因的改变,与它在瘢痕疙瘩中Fb的异常表达有关,可能综合性地导致了瘢痕疙瘩的发生。越来越多的研究表明,成纤维细胞并不是一个均一的群体,而是由形态和功能不同的亚群组成。其中瘢痕疙瘩成纤维细胞(KFs)代表一类独特的亚群,具有过度产生ECM的遗传素质,在伤口愈合过程中这种亚群的细胞一旦接触到诱发因素,如一些促纤维化细胞因子,则其过度产生ECM的作用变得不可逆,从而导致瘢痕疙瘩的形成。
(2)表皮中的角质形成细胞:研究中发现瘢痕疙瘩组织的角质形成细胞Bcl-2蛋白表达强阳性。韩春茂等研究表明瘢痕疙瘩、增生性瘢痕表皮中表皮角质形成细胞(棘细胞)明显增生,细胞层次增加与正常皮肤相比有明显的差异。CK-16常作为表皮异常分化的指标,瘢痕疙瘩中CK-16均为阳性。瘢痕疙瘩的角朊细胞存在着Tn-C mRNA的高表达,提示了瘢痕疙瘩的角朊细胞中部分细胞具有潜在的高增殖能力,该细胞在分化潜能上具有群体的完整性,它们之间的任何改变都可能导致细胞调控的紊乱,生长特性的改变。瘢痕疙瘩基底细胞及其上方Ki-67阳性细胞计数比正常皮肤明显增加,推测瘢痕疙瘩中进入细胞增殖周期的基底细胞数比正常皮肤增多,导致棘细胞数的增多,细胞增殖异常。
(3)皮肤中的免疫细胞:随着分子生物学和分子免疫学的迅速发展,免疫细胞尤其是巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞在创面修复过程中的作用日益为人们所重视,与瘢痕疙瘩的发生有密切关系。
 
三、 细胞外基质异常:
 
(1)透明质酸:透明质酸(HA)是细胞外基质的重要成分,瘢痕疙瘩与其它组织相比在真皮层缺乏透明质酸。
(2)Tenascin(腱抗原蛋白,Tn):是构成细胞外基质骨架成分的重要物质,主要由成纤维细胞和胶质细胞产生,部分由上皮细胞产生。研究表明:正常皮肤表皮Tenascin-C mRNA表达阴性,真皮中表达稀少,局限;瘢痕疙瘩表皮角朊细胞均呈强阳性表达,真皮弥散分布。
(3)胶原:胶原作为结缔组织的重要组成部分,是一个具有严格组织分布和功能的蛋白质大家族,至今已有19种不同类型的胶原在脊椎动物中被描述。一般认为瘢痕疙瘩的真皮中主要是Ⅰ型胶原过度积累,而Motoko运用Northern杂交、Western杂交和免疫组化法分析后认为瘢痕疙瘩组织与周围正常皮肤相比,其Ⅰ型、Ⅲ型胶原的mRNA水平都增高20倍,并有免疫组化同时证实,提示了Ⅲ型胶原与Ⅰ型胶原一样对瘢痕疙瘩的发生有重要作用。在过度增殖的瘢痕组织中脯氨酸-4羟化酶(proline-4-hydroxylase)活性、胶原mRNA表达、α-1-前胶原基因转录水平均增高,三者都反映了胶原的合成和总量的增加。研究表明瘢痕疙瘩存在胶原合成的异常。
(4)细胞外基质合成与降解之间失平衡:皮肤的修复开始于富含纤维蛋白的血栓形成,经历了炎症期、肉芽组织形成和瘢痕成熟等阶段,形成主要由胶原组成的新生瘢痕组织。参与修复的各种成分(如:各种细胞,细胞外基质,细胞因子及其它可溶性介质等)之间的相互作用和反馈控制机制主导了创面愈合的发展过程。该过程中任何异常都可能导致创面不愈或引起过度增生形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。细胞外基质合成与降解之间的平衡对组织修复的结果起了重要的作用。可以确信,瘢痕疙瘩中过量胶原的存在,不仅由于胶原合成增加,同时也是胶原降解降低所致。
 
四、生长因子/细胞因子作用异常:
 
在伤口愈合过程中由血小板以及各种炎症细胞释放的细胞因子被认为在瘢痕疙瘩的发生、发展以及转归中起着关键的作用。文献报道促纤维化的代表性细胞因子有转化生长因子-β(TGF-β)、血小板衍化生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、结缔组织生长因子(CTGF)、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)及白细胞介素(IL)家族的一些成员(如IL-4、IL-6、IL-11、IL-13)等。上述细胞因子均直接或间接作用于瘢痕疙瘩成纤维细胞的生长和代谢,参与了瘢痕疙瘩的病理过程。还有抗纤维化的细胞因子,如IL-1、TNF-α、IFN-γ和α也参与了瘢痕疙瘩的病理过程,对上述的促纤维化细胞因子的效应起着不同程度的拮抗和抵消作用。在众多已知与瘢痕形成有关的生长因子中,TGF-β是已经被证明了的和瘢痕形成关系最为密切的细胞因子,它几乎参与所有与瘢痕形成有关的过程,如:启动I型前胶原基因的表达,强烈促进细胞外基质蛋白的合成及沉积,抑制胶原酶的产生,增加胶原酶抑制剂的含量,促进创伤部位纤维化及诱导肉芽组织形成等,近年研究认为TGF-β1、TGF-β2有促进瘢痕形成作用,而TGF-β3抑制瘢痕形成。
 
五、其他因素:
(1)细胞凋亡(apoptosis)机制异常:细胞凋亡又称程序性细胞死亡(programmed cell death,PCD),为一主动的细胞自杀行为。在生理情况下,细胞凋亡起到调节细胞数、便于形态发生、去除有害或异常细胞、清除已完成功能的细胞等作用,对维持机体自稳具有重要作用。在瘢痕疙瘩组织中,抗凋亡基因Bcl-2, c-jun 和c-fos的蛋白表达明显增高,而凋亡基因p53不表达,细胞凋亡降低。
(2)免疫学因素异常:免疫学因素在瘢痕疙瘩发病机制中具有重要作用。瘢痕疙瘩的真皮中有较多的巨噬细胞和淋巴细胞, CD4∶CD8比值升高。瘢痕疙瘩的发生与血清IgE水平直接相关,而且瘢痕疙瘩患者变态反应发生率较增生性瘢痕患者明显高。
(3)遗传因素:瘢痕疙瘩患者有家族多发倾向,符合常染色体显性遗传,A型血者容易发病,人类白细胞抗原(HLA)-B14、-B21、-BW16、-BW35、-DR5、-DQW3频率明显增高。
(4)激素水平:激素水平与瘢痕疙瘩发生关系密切。瘢痕疙瘩好发于青春期。在女性妊娠期间,尤其在后三分之一的妊娠期,瘢痕疙瘩明显增大,胸骨前区的瘢痕疙瘩病变反应特别明显。绝经期女性瘢痕疙瘩可出现自发缓解。
(5)力学或机械因素:该学说认为瘢痕疙瘩的发生与伤口受到较大的张力牵拉有关。
(6)治疗因素:药物对创面愈合和瘢痕的形成均有较大影响。去炎松-A,又名曲安缩松、去炎舒松等,为一强有力的糖皮质类固醇类药物,是目前国内外广泛应用的最有效的治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的药物。维生素A酸(retinoio acid) 在体外组织培养中也能减少成纤维细胞的生长和胶原的合成等。

病理生理

创面愈合和瘢痕形成机制是一个相当复杂的生物学过程。成纤维细胞是创面愈合的主要修复细胞,它在创面修复过程中活化、增殖、合成胶原,其功能异常直接导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成。肌成纤维细胞,其具有成纤维细胞和平滑肌细胞的特征和功能,在创伤愈合和瘢痕形成中具有重要作用。中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞及血小板等的功能状态,胶原、透明质酸、蛋白聚糖等细胞外基质改变,也调节和影响着创面愈合与瘢痕形成和消退。如胶原的合成与分解动态平衡的紊乱,合成代谢超过了分解,导致了瘢痕胶原纤维的堆积和排列异常,是引起瘢痕增生临床表现的基础。细胞因子因素,基因表达因素,免疫因素等都影响着创面愈合和瘢痕的形成。且这些细胞之间,细胞与细胞外基质之间,细胞、细胞外基质与细胞因子之间等相互影响,构成了十分复杂的调节网络,致使人们目前尚未找到其关键之处,难以调控创面愈合和瘢痕形成于适当的程度。
如单—核细胞/巨噬细胞、肥大细胞、T-淋巴细胞、内皮细胞、成纤维细胞和角质形成细胞等,通过一个复杂的自分泌和旁分泌的细胞因子网络调节着瘢痕疙瘩成纤维细胞的各种生物特性。这个网络除转化生长因子-β(TGF-β)、血小板衍化生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、结缔组织生长因子(CTGF)、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)及白细胞介素(IL)家族的一些成员(如IL-4、IL-6、IL-11、IL-13)等促纤维化细胞因子外,还有抗纤维化的细胞因子,如IL-1、TNF-α、IFN-γ和α也参与了瘢痕疙瘩的病理过程。而细胞因子本身,或以待活化的前体形式表达,或依赖于细胞因子结合蛋白发挥效应,以及也许更重要的是,当先前接触到某一细胞因子后,细胞对另一细胞因子的反应可能会发生改变。如有研究报道TGF-β作用机制通过细胞表面跨膜异二聚体丝/苏氨酸激酶,使Ⅱ型受体持续激活,继之使Ⅰ型受体磷酸化。受体的激活导致其后一系列的接头蛋白磷酸化级联反应,激活转录,启动基因的表达。TGF-β尚能增加PAI-1和金属蛋白酶-1组织抑制剂(TIMP-1)的合成,减少胶原酶和PA的表达,进一步导致TGF-β由介导的瘢痕疙瘩中ECM蛋白积累、纤维化组织形成。随TGF-βS受体的克隆,Chen提出Ⅰ型受体与TGF-β导致ECM沉积作用有关,Ⅱ型受体与Ⅰ型受体结合后介导TGF-β3的抑制增生作用,等。
切除病变病理检查:成纤维细胞很多,并有分裂相,胶原纤维致密、较厚、排列不规则,粘液样间质较多。胶原束呈嗜酸性,着色淡,肥厚,透明,稍有折射,无弹性纤维。

临床表现

多发人群

各个年龄阶段均可发生,但常见于30岁以下的青少年,这一年龄阶段被称为瘢痕疙瘩易发年龄阶段。
多发部位:全身各部位均可发生,但多发于上颈部、耳垂、肩部、胸部及上臂等处,这些部位被称为瘢痕疙瘩易发部位。按发生比例依次为前胸、胸部、肩部、耳垂、上臂和颏部、胸骨前、背部、项部是最易受感区,这些部位可形成严重的瘢痕疙瘩;耳、三角肌区、前胸壁、面部胡须区和颈部属中度易感区;腹部、前臂、面部其它部位是轻度易感区。

疾病症状

自觉症状多感瘙痒或疼痛灼热感,疼痛敏感;瘢痕疙瘩肿块单发或多发,可在一个部位,也可全身多处,色红,坚硬,弹性差,突出皮肤表面,超过受损伤的原有病变范围,部分向四周正常皮肤扩张明显,又称“蟹足肿”或“瘢痕瘤”;病程较长,逐渐长大,多年不能自行完全消退;单纯切除后极易复发,且增生能力更强,速度更快,范围更大,有类似于捅了“马蜂窝”一样感觉。

疾病危害

影响美观;不适症状明显,影响正常工作和休息;破溃,发生癌变;心理负担重,影响心身健康。

鉴别诊断

诊断标准

①高起皮肤表面、质硬韧、颜色发红的结节状、条索状或片状肿块;
②病变超过原始皮肤损伤范围;
③呈持续性生长,无自行消退现象。

诊断方法

瘢痕疙瘩的诊断主要是根据其临床表现,包括询问病史和体格检查。有条件的医院应开展必要的实验室检查。
(1)询问病史:①起因:瘢痕疙瘩除继发于外伤、手术外,尚多见于预防接种、虫咬、痤疮及不明原因所致的皮肤损伤,询问病史时要注意。②自觉症状:瘢痕疙瘩多表现为长期存在的瘙痒和疼痛症状,部分病人在进食辛辣等刺激性食物后加剧。③病程与转归:瘢痕疙瘩病程较长,瘢痕发生后无自发萎缩消退现象,既往做过多种治疗,效果不好,甚至更大。
(2)体格检查:除细致的全身检查外,对瘢痕局部的检查应注意以下几个方面,并作好记录。①形态:瘢痕疙瘩可表现条状、圆形、卵圆形或不规则形,突出皮肤表面的肿块等;②数目:1个或多个;③颜色:如稍红、或接近正常皮肤颜色等;④质地:较硬;⑤厚度:数毫米至数厘米不等;⑥发生部位:可以1个或多个部位可同时发生;⑦病损范围:病变超过原始损伤范围;⑧一般不造成机体功能障碍。
(3)实验室检查:有条件的单位可进行瘢痕硬度测定、瘢痕厚度测定、瘢痕表面温度测定等。
(4)照相记录:采用照相技术,在同一姿势、同一距离、同样的光线下留下病变的照片。

鉴别诊断

一、瘢痕疙瘩与增生性瘢痕鉴别:
瘢痕疙瘩的临床诊断比较明确,但许多外科医生都不准确地应用增生性瘢痕和瘢痕疙瘩这两个概念,事实上二者有着明显的不同,其鉴别要点见附表。需强调的是这两种病变的区别主要是依靠临床表现,早期的瘢痕疙瘩与增生性瘢痕在临床特征上难以区别,应引起注意。可通过详细询问病史,包括致病原因、演变过程、局部刺激因素、对各种治疗的反应,做出排除或肯定瘢痕疙瘩的诊断。

 

 

修巴堂疤痕修复中心引用某学者统计的300例瘢痕疙瘩的临床特点,提出的“瘢痕疙瘩临床分类方法及治疗方法建议”。
具体内容如下:
 
(1)瘢痕疙瘩患者分类:根据瘢痕疙瘩发生的部位、数量,将瘢痕疙瘩患者分为单部位单发、多部位单发、单部位多发及多部位多发四大类。
 
(2)根据瘢痕疙瘩病变的面积和厚度,将单一瘢痕疙瘩病变分为四个亚类 :
 
①小面积薄型:指厚度<5mm、可以直接切除缝合或适合采用冷冻、激光、同位素放疗或药物注射方法去除病变;
②小面积厚型:指厚度>5mm、最好采用手术切除去除病变;
③大面积薄型:指厚度<5mm,不能直接切除缝合,病变切除后需要采用皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或植皮才能修复创面,或不适合冷冻、激光、同位素放疗;
④大面积厚型:指厚度>5mm, 病变切除后需要采用皮瓣转移、皮肤软组织扩张术或植皮才能修复创面,不适合冷冻、激光及同位素放疗。
 
(3)根据瘢痕疙瘩病变的数目,将多发性瘢痕疙瘩分为:
①孤立多发:包括多部位单发、单部位多发及多部位多发,适合分次治疗,逐步消除病变;
②弥散多发:包括单部位多发及多部位多发,适合采用全身治疗。
 

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